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Notre présence dans les échanges est celle d'une prestation de courtoisie quant à la bonne destination des pièces délivrées à l'égard de nos adhérents.Acceptation des conditions* Je reconnais avoir pris connaissance des avertissements ci-dessus et accepter ces conditions. Type d’appareil*Choisissez le type d’appareilParamoteurPendulaireMultiaxeAutogireAérostat motoriséConstructeur (marque)*Modèle*Identification ULM*Valeur de l'appareil*Type de couverture corps aéronefToutes évolutionsSol uniquementUsages*Veuillez sélectionner au moins un usage parmi les suivants : Privé Professionnel Participation à des manifestations aériennes Baptêmes de l’air École de pilotage – Vols d’instruction Altiport Vols de surveillance Altisurface Photographie aérienne Surveillance Hydro ULM – Amphibie Tractage de banderole Vols de convoyage Vols de démonstration en vue de la vente Vols d’essai et de maintenance Largage de parachutiste Vols en monoplace (sans emport de passager) Remorquage de planeur Location coque nue pour ces mêmes usages Autres usages Précisez les autres usagesClause géographique Europe et pays riverains de la Méditerranée, incluant le Maroc, La Tunisie, La Turquie, Israël et les Iles Canaries, les DROM/POM/COM/TOM et les Antilles Néerlandaises Pilotage*Choisissez les clauses de pilotageClauses de pilotageTous pilotes et/ou élèves pilotesTous pilotes qualifiésTous pilotes qualifiés titulaires de 25 heures de vol en ULMTous pilotes qualifiés titulaires de 200 heures de vol en ULMPilotes dénommés (4 au maximum)Nombre de pilotes désignés1234Premier pilote* Prénom Nom Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Expérience totale (heures)*Expérience sur type (heures)*Nombre de sinistres sur les 5 dernières années*Deuxième pilote* Prénom Nom Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Expérience totale (heures)*Expérience sur type (heures)*Nombre de sinistres sur les 5 dernières années*Troisième pilote* Prénom Nom Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Expérience totale (heures)*Expérience sur type (heures)*Nombre de sinistres sur les 5 dernières années*Quatrième pilote* Prénom Nom Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Expérience totale (heures)*Expérience sur type (heures)*Nombre de sinistres sur les 5 dernières années*Garanties souhaitées Corps aéronef Garantie individuelle accidents complémentaire Capital IA*Quel capital souhaitez-vous au titre de l'individuelle accidents complémentaire ? De 30 000 à 250 000 € par tranche de 10 000 €.Veuillez saisir un nombre entre 30000 et 250000.Quelle est votre adresse de courriel ?* Souscripteur*Pour recevoir votre offre d’assurance par courriel ou être recontacté, merci de renseigner les informations suivantes. Prénom Nom Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lieu de naissance*Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Pays AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSaint MartinSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe TéléphoneDate Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax. 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